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　　每年的1月1日起为一个新的医保年度，门诊“起付段”需要重新累计。已及时缴纳医保费的，新年度在门诊就医，当医保范围内的累计金额超过起付标准后，医保统筹基金开始按照比例报销。

　　门诊“起付段”是指在一个医保年度内，正常参保的参保人在定点医疗机构门诊就诊发生的医保范围内的历次医疗费用金额，均自动累计计入门诊“起付段”。

　　住院“起付段”是一次一付的，正常参保的参保人员每次住院就诊时，医保范围内的医疗费用金额需累计超过起付标准后，医保统筹基金开始按照比例报销。

　　另外，在定点零售药店按规定购买“双通道”处方流转药品发生的费用，实行与开具处方定点医疗机构就医相同的医保支付政策，即需参照门诊医保待遇累计门诊“起付段”。

　　在定点零售药店直接购药的，由个人账户、医保钱包、共济账户余额或现金支付，不纳入门诊“起付段”累计。

　　居民医保待遇等待期内发生的医疗费用，医保不予报销，也不计入起付段累计。

　　参保人员在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按门诊规定比例支付(相关费用不计入门诊起付标准累计)。

　　医保统筹基金起付标准的累计只包含医保范围内的医疗费用金额，不包含先行自付和医保目录外的医疗费用。之所以医疗费用总金额过了“起付段”却没报销，是医疗费用中医保范围内的金额尚未达到医保统筹基金的“起付段”。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保障经办机构有权向第三人追偿。

　　新版药品目录自2026年1月1日起正式执行。同时，国家医保局微信公众号已于2026年1月1日上线新版基本医保目录和首版商保创新药目录查询功能。

　　为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药管理，国家制定了《基本医疗保险药品目录》。参保人员在定点医药机构发生的符合医保药品目录的药品费用，医保基金将按规定予以支付。

　　✅“甲类药品”是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

　　✅“乙类药品”是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人使用这类药品时，需个人先行自付一定比例，剩余部分纳入报销范围，再按规定比例报销。